Aanvragen oldtimer bromfietsOldtimer bromfietsverzekering Nadat u het formulier hebt ingevuld ontvangt u zo snel mogelijk bericht over verzekeringsdekking.Stap 1 van 3 - Persoonsgegevens33%Naam* Voorvoegsel Dhr. Mw.JuffrouwMevr.Dr.Prof.Rev. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Geboortedatum*TelefoonE-mailadres* Betalen via automatische incasso? Dan graag het IBAN nummer invullen.Ik wil betalen viaNota / Acceptgiro alleen mogelijk bij half- en jaarbetaling. Automatische incasso Nota per post Acceptgiro per mailIBAN Bankrekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)*IBAN BankrekeningnummerOldtimer bromfietsGebruik oldtimer bromfiets*Alleen recreatiefWoon-werk verkeer/dagelijksHeeft u een auto/vervoermiddel voor dagelijks gebruik?*---JaNeeKenteken 1e auto/voertuig, niet zijnde oldtimerbromfiets*Hier wordt naar gevraagd omdat de verzekeraar wil weten of er een voertuig aanwezig is voor dagelijks gebruik.Voor bromfietsen die dagelijks worden gebruikt hebben we helaas geen mogelijkheden in het oldtimertarief, Bereken hier uw voordelige premie voor de goedkoopste bromfietsverzekering.Ingangsdatum oldtimer bromfiets* DD slash MM slash JJJJ Merk & TypeKenteken oldtimer bromfiets*Meldcode (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar*Soort*snorfiets tot 25 kmbromfiets tot 45 kmDekking WA oldtimer bromfiets - € 52,- WA 2e oldtimer bromfiets - € 22,- Ongevallen inzittenden - € 19,- Verhaalsrechtsbijstand - € 21,-Heeft u meerdere bromfietsen, de premie voor de 1e bromfiets is € 52,-. De 2e en volgende bromfietsen kosten € 22,- per bromfiets per jaar.Heeft u meerdere bromfietsen? Nee JaIngangsdatum 2e oldtimer bromfiets* DD slash MM slash JJJJ Merk & Type 2e bromfietsKenteken 2e oldtimer bromfiets*Meldcode 2e bromfiets (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar 2e bromfiets*Soort 2e oldtimer*snorfiets tot 25 kmbromfiets tot 45 kmDekking WA 2e oldtimer bromfiets - €22,- Ongevallen inzittenden - €19,- Verhaalsrechtsbijstand - €21,-Heeft u 3 bromfietsen? Nee JaIngangsdatum verzekering 3e oldtimer bromfiets* DD slash MM slash JJJJ Merk & Type 3e bromfietsKenteken 3e oldtimer bromfiets*Meldcode 3e bromfiets (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar 3e bromfiets*Soort 3e oldtimer*snorfiets tot 25 kmbromfiets tot 45 kmDekking WA 3e oldtimer bromfiets - €22,- Ongevallen inzittenden - €19,- Verhaalsrechtsbijstand - €21,-Heeft u 4 bromfietsen? Nee JaIngangsdatum verzekering 4e oldtimer bromfiets* DD slash MM slash JJJJ Merk & Type 4e bromfietsKenteken 4e oldtimer bromfiets*Meldcode 4e bromfiets (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar 4e bromfiets*Soort 4e oldtimer*snorfiets tot 25 kmbromfiets tot 45 kmDekking WA 4e oldtimer bromfiets - €22,- Ongevallen inzittenden - €19,- Verhaalsrechtsbijstand - €21,-Heeft u 5 bromfietsen? Nee JaIngangsdatum verzekering 5e oldtimer bromfiets* DD slash MM slash JJJJ Merk & Type 5e bromfietsKenteken 5e oldtimer bromfiets*Meldcode 5e bromfiets (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar 5e bromfiets*Soort 5e oldtimer*snorfiets tot 25 kmbromfiets tot 45 kmDekking WA 5e oldtimer bromfiets - €22,- Ongevallen inzittenden - €19,- Verhaalsrechtsbijstand - €21,-Heeft u 6 bromfietsen? Nee JaIngangsdatum verzekering 6e oldtimer bromfiets* DD slash MM slash JJJJ Merk & Type 6e bromfietsKenteken 6e oldtimer bromfiets*Meldcode 6e bromfiets (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar 6e bromfiets*Soort 6e oldtimer*snorfiets tot 25 kmbromfiets tot 45 kmDekking WA 6e oldtimer bromfiets - €22,- Ongevallen inzittenden - €19,- Verhaalsrechtsbijstand - €21,-Heeft u 7 bromfietsen? Nee JaIngangsdatum verzekering 7e oldtimer bromfiets* DD slash MM slash JJJJ Kenteken 7e oldtimer bromfiets*Meldcode 7e bromfiets (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar 7e bromfiets*Soort 7e oldtimer*snorfiets tot 25 kmbromfiets tot 45 kmDekking WA 7e oldtimer bromfiets - €22,- Ongevallen inzittenden - €19,- Verhaalsrechtsbijstand - €21,-Heeft u 8 bromfietsen? Nee JaIngangsdatum verzekering 8e oldtimer bromfiets* DD slash MM slash JJJJ Kenteken 8e oldtimer bromfiets*Meldcode 8e bromfiets (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar 8e bromfiets*Soort 8e oldtimer*snorfiets tot 25 kmbromfiets tot 45 kmDekking WA 8e oldtimer bromfiets - €22,- Ongevallen inzittenden - €19,- Verhaalsrechtsbijstand - €21,-Polis en evt. nota krijgt u in de mail, heeft u geen e-mail dan kunt u de stukken per post ontvangen Polisstukken digitaal / per mail Ik heb geen e-mail graag per postSlotvragen De verzekering(en) is/zijn gesloten op de voorwaarde dat het hiernavolgende geldt voor u en de andere verzekerden op deze verzekering(en). Heeft een verzekeraar gedurende de laatste 8 jaar:Staat het kenteken op uw naam of op uw partners naam?*Als het kenteken nog niet op uw of op partners naam staat dan is de huidige kentekenhouder verplicht om het voertuig (nog) te verzekeren. Wordt het kenteken nog overgeschreven vul dan bij ingangsdatum de overschrijvingsdatum in. Ja Nee Nog niet, zie ingangsdatumToelichting1. Is u of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of onder afwijkende voorwaarden aangeboden of voortgezet?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting2. Heeft een rechter in de afgelopen acht jaar u, of iemand die belang heeft bij deze verzekering de rijbevoegdheid ontzegd?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*3. Bent u in de afgelopen acht jaar als verdachte in aanraking geweest met politie of justitie of is een strafmaatregel opgelegd of uitgevoerd, in verband met:* Nee A - bijv. diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe B - bijv. vernieling, beschadiging, mishandeling, brandstichting, afpersing, bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe C. verboden drugs-of wapenbezit of overtreding van de wet economische delictenToelichting4. Heeft u of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering in de afgelopen 5 jaar een schade gemeld op een vergelijkbare verzekering?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichtingBetaling*Betaling per kwartaal of maand is automatische incasso verplicht. Jaarbetaling Halfjaarlijkse betaling 3% toeslag Kwartaal betaling 5% toeslag Maandbetaling 6% toeslagIk heb de voorwaarden op deze site gelezen en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. *Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.**meer informatie over gegevens en privacy kunt vinden op: https://www.deoldtimerverzekering.nl/privacy/ Ik ga hiermee akkoordIk, verzekeringsnemer, verklaar dat ik op de hoogte ben dat er geen dekking is als de bromfiets is opgevoerd.* Ik ga hiermee akkoordHoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant OverigΔ