AanvraagAanvraag collectietimer Nadat je het formulier hebt ingevuld ontvang je binnen 1 werkdag bericht. In geval van spoed, vul het formulier in en bel daarna met telefoonnummer: 0513-646494. Stap 1 van 3 - Persoonsgegevens33%Naam* Voorvoegsel Mw.Dhr.Dr.JuffrouwMevr.Prof.Rev. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Geboortedatum*TelefoonE-mailadres* Nota is mogelijk bij betaling per (half) jaar.* Ik ga akkoord met een automatische incasso. Ik wil een nota en maak de premie zelf over.Nota is mogelijk bij betaling per (half) jaar.Betaling* Jaarbetaling Halfjaarlijkse betaling 3% toeslag Kwartaal betaling 4% toeslag Maandbetaling 6% toeslagIBAN rekeningnummer (verplicht bij aut. incasso)*Invullen in hoofdletters. Wij verzoeken u uw ibannr. ook in te vullen als u kiest voor betaling via nota. We kunnen dan sneller premie terugbetalen en schade uitbetalen.IBAN rekeningnummerInvullen in hoofdletters. Wij verzoeken u uw ibannr. ook in te vullen als u kiest voor betaling via nota. We kunnen dan sneller premie terugbetalen en schade uitbetalen.Bent u de enige bestuurder van de oldtimers?* Ja NeeNaam bestuurder 2* Mw.Dhr.Dr.JuffrouwMevr.Prof.Rev. Voorvoegsel Voornaam Achternaam Geboortedatum bestuurder 2*Relatie bestuurder 2 tot verzekeringnemer*Zijn er meer dan 2 bestuurders?* Ja NeeNaam bestuurder 3* Voornaam Achternaam Achtervoegsel Geboortedatum bestuurder 3*Relatie bestuurder 3 tot verzekeringnemer*Zijn er meer dan 3 bestuurders?* Ja NeeNaam bestuurder 4* Voornaam Achternaam Achtervoegsel Geboortedatum bestuurder 4*Relatie bestuurder 4 tot verzekeringnemer*Te verzekeren klassiekersGebruik oldtimers*Alleen hobbymatigWoon-werk verkeerHeeft u een 1e auto voor woon-werk verkeer?*JaNeeKenteken 1e auto*Dit is het kenteken van uw auto voor dagelijks gebruik. Wij verplichten u niet om deze auto bij ons te verzekeren.Kilometers per jaar per klassieker*5.000 km8.000 kmZomertijdkorting 25% korting op gehele premie Ja, ik rijd niet in de wintertijd Nee, ik wil het hele jaar verzekerd zijnRijdt u niet in de wintertijd? (periode eind oktober - eind maart). dan kunt u kiezen voor 25% zomertijd korting. Let op, de auto is dan in de winterperiode niet verzekerd voor WA en aanrijdingsschade!!Stalt u de auto in een afgesloten ruimte/garage?* Nee JaWaar is de collectie gewoonlijk gestald?*Hoe en waarmee wordt deze stalling afgesloten?*Ingangsdatum collectieverzekering* DD slash MM slash JJJJ Merk & type klassieker 1Kenteken klassieker 1*Meldcode klassieker 1 (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar klassieker 1Brandstof klassieker 1* Benzine LPG DieselType verzekering klassieker 1*WAWA + Volledig Casco (allrisk)Taxatiewaarde klassieker 1*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar WA + volledig casco.Upload taxatierapport klassieker 1Max. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Merk & type klassieker 2Kenteken klassieker 2*Meldcode klassieker 2 (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar klassieker 2Brandstof klassieker 2* Benzine LPG DieselType verzekering klassieker 2*WAWA + Volledig Casco (allrisk)Taxatiewaarde klassieker 2*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar WA + volledig casco.Upload taxatierapport klassieker 2Max. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Merk & type klassieker 3Kenteken klassieker 3*Meldcode klassieker 3 (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar klassieker 3Brandstof klassieker 3* Benzine LPG DieselType verzekering klassieker 3*WAWA + Volledig Casco (allrisk)Taxatiewaarde klassieker 3*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar WA + volledig casco.Upload taxatierapport klassieker 3Max. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Merk & type klassieker 4Kenteken klassieker 4*Meldcode klassieker 4 (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar klassieker 4Brandstof klassieker 4* Benzine LPG DieselType verzekering klassieker 4*WAWA + Volledig Casco (allrisk)Taxatiewaarde klassieker 4*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar WA + volledig casco.Upload taxatierapport klassieker 4Max. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Heeft u meer dan 4 klassiekers? Nee JaMerk & type klassieker 5Kenteken klassieker 5*Meldcode klassieker 5 (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar klassieker 5Brandstof klassieker 5* Benzine LPG DieselType verzekering klassieker 5*WAWA + Volledig Casco (allrisk)Taxatiewaarde klassieker 5*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar WA + volledig casco.Upload taxatierapport klassieker 5Max. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Heeft u meer dan 5 klassiekers? Nee JaMerk & type klassieker 6Kenteken klassieker 6*Meldcode klassieker 6 (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar klassieker 6Brandstof klassieker 6* Benzine LPG DieselType verzekering klassieker 6*WAWA + Volledig Casco (allrisk)Taxatiewaarde klassieker 6*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar WA + volledig casco.Upload taxatierapport klassieker 6Max. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Heeft u meer dan 6 klassiekers? Nee JaMerk & type klassieker 7Kenteken klassieker 7*Meldcode klassieker 7 (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar klassieker 7Brandstof klassieker 7* Benzine LPG DieselType verzekering klassieker 7*WAWA + Volledig Casco (allrisk)Taxatiewaarde klassieker 7*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar WA + volledig casco.Upload taxatierapport klassieker 7Max. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Heeft u meer dan 7 klassiekers? Nee JaMerk & type klassieker 8Kenteken klassieker 8*Meldcode klassieker 8 (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar klassieker 8Brandstof klassieker 8* Benzine LPG DieselType verzekering klassieker 8*WAWA + Volledig Casco (allrisk)Taxatiewaarde klassieker 8*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar WA + volledig casco.Upload taxatierapport klassieker 8Max. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Heeft u meer dan 8 klassiekers? Nee JaMerk & type klassieker 9Kenteken klassieker 9*Meldcode klassieker 9 (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar klassieker 9Brandstof klassieker 9* Benzine LPG DieselType verzekering klassieker 9*WAWA + Volledig Casco (allrisk)Taxatiewaarde klassieker 9*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar WA + volledig casco.Upload taxatierapport klassieker 9Max. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Heeft u meer dan 9 klassiekers? Nee JaMerk & type klassieker 10Kenteken klassieker 10*Meldcode klassieker 10 (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*Bouwjaar klassieker 10Brandstof klassieker 10* Benzine LPG DieselType verzekering klassieker 10*WAWA + Volledig Casco (allrisk)Taxatiewaarde klassieker 10*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar WA + volledig casco.Upload taxatierapport klassieker 10Max. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Meeverzekering uitbreidingen: Ongevallen inzittenden - €20,00 Hulpverlening Europa - €15,00 Verhaalservice-extra - €23,05 Rechtsbijstand - €43,75 Schadeverzekering inzittenden - €42,00Slotvragen De verzekering is gesloten op de voorwaarde dat het hiernavolgende geldt voor u en de andere verzekerden op deze verzekering.1. Is in de laatste vijf jaren een verzekering van u opgezegd door een verzekeraar, dan wel zijn er in die jaren verzwaardere voorwaarden voor acceptatie of verlenging van een verzekering opgesteld?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*2. Bent u eens geweigerd in de laatste 8 jaar door een verzekeringsmaatschappij om een nieuwe verzekering af te sluiten of een wijziging op een bestaande verzekering uit te voeren?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*3. Voor het afsluiten van een verzekering als deze, of een andere verzekering, beperkende of verzwarende bepalingen dan wel een hogere premie, toegepast of voorgesteld?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*4. Bent u of is een andere verzekerde gedurende de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:4.1. Wederrechtelijke verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*4.2. Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*4.3 Overtreding van de vuurwapenwet, de opiumwet of de wet economische delicten.* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*5. Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 5 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag.* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*6. Bent u, de regelmatige bestuurder, de bezitter of de houder van het motorrijtuig in de laatste 8 jaar voor het sluiten van deze verzekering veroordeeld in verband met een verkeersdelict of is bij vonnis de rijbevoegdheid ontzegd? (al dan niet voorwaardelijk)* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*7. Wordt bij u, de regelmatige bestuurder, de bezitter of de houder van het motorrijtuig de rijvaardigheid beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*8. Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*9. Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting*Eventuele opmerkingen:Ik heb de voorwaarden op deze site gelezen en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. *Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.* Ik ga hiermee akkoordVoorwaarden *Privacy Ik wil me aanmelden voor de nieuwsbriefHoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant OverigΔ