Direct afsluitenAanvraag OldtimerVerzekering Nadat je het formulier hebt ingevuld ontvang je binnen 1 werkdag bericht. In geval van spoed, vul het formulier in en bel daarna met telefoonnummer: 0513-646494. Stap 1 van 3 - Persoonsgegevens33%Naam* Voorvoegsel Dhr. Mw.JuffrouwMevr.Dr.Prof.Rev. Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Geboortedatum*TelefoonE-mailadres* Nota is mogelijk bij betaling per (half) jaar.* Ik ga akkoord met een automatische incasso. Ik wil een nota en maak de premie zelf over.Nota is mogelijk bij betaling per (half) jaar.Betaling* Jaarbetaling Halfjaarlijkse betaling 3% toeslag Kwartaal betaling 4% toeslag Maandbetaling 6% toeslagBetaling per kwartaal of maand is automatische incasso een vereiste.IBAN rekeningnummer (verplicht bij aut. incasso)Invullen in hoofdletters. Wij verzoeken u uw ibannr. ook in te vullen als u kiest voor betaling via nota. We kunnen dan sneller premie terugbetalen en schade uitbetalen.Oldtimer / AutoGebruik oldtimer*---Alleen hobbymatigWoon-werk verkeerHeeft u een 1e auto voor woon-werk verkeer?*---JaNeeKenteken 1e auto*Dit is het kenteken van uw auto voor dagelijks gebruik. Wij verplichten u niet om deze auto bij ons te verzekeren.Ingangsdatum oldtimerverzekering* DD slash MM slash JJJJ Brandstof oldtimer* Benzine LPG Diesel- Voor auto's die gebruikt worden voor dagelijks verkeer, zijn geen mogelijkheden in het oldtimertarief, Bereken premie autoverzekering. - Voor diesels ouder dan 30 jaar, Vraag hier een offerte aanMerk & TypeKenteken oldtimer*Meldcode (4 laatste cijfers van het chassisnr.)*BouwjaarType verzekering*WAWA + Beperkt CascoWA + Volledig CascoKilometers per jaar*5.000 km8.000 kmTaxatiewaarde*Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar (beperkt) CascoUpload taxatierapportMax. bestandsgrootte: 0 bytes.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Zomertijdkorting 25% korting op gehele premieRijdt u niet in de wintertijd? (periode eind oktober - eind maart). dan kunt u kiezen voor 25% zomertijd korting. Let op, de auto is dan in de winterperiode niet verzekerd voor WA en aanrijdingsschade! Ja, ik rijd niet in de wintertijd Nee, ik wil het hele jaar verzekerd zijnLidmaatschap Ik ben lid van BMW Clubs NLKortingscode BMWClubs NL*Als u de kortingscode invult ontvangt u 5% korting. Zie voor de kortingscode op uw clubpas.Meeverzekering uitbreidingen: Ongevallen inzittenden - €20,00 Hulpverlening Europa - €15,00 Verhaalservice-extra - €23,05 Rechtsbijstand - €43,75 Schadeverzekering inzittenden - €42,00Slotvragen De verzekering is gesloten op de voorwaarde dat het hiernavolgende geldt voor u en de andere verzekerden op deze verzekering.1. Is in de laatste vijf jaren een verzekering van u opgezegd door een verzekeraar, dan wel zijn er in die jaren verzwaardere voorwaarden voor acceptatie of verleniging van een verzekering opgesteld?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting2. Bent u eens geweigerd in de laatste 8 jaar door een verzekeringsmaatschappij om een nieuwe verzekering af te sluiten of een wijziging op een bestaande verzekering uit te voeren?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting3. Voor het afsluiten van een verzekering als deze, of een andere verzekering, beperkende of verzwarende bepalingen dan wel een hogere premie, toegepast of voorgesteld?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting4. Bent u of is een andere verzekerde gedurende de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:4.1. Wederrechtelijke verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting4.2. Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting4.3 Overtreding van de vuurwapenwet, de opiumwet of de wet economische delicten.* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting5. Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 5 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag.* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting6. Bent u, de regelmatige bestuurder, de bezitter of de houder van het motorrijtuig in de laatste 8 jaar voor het sluiten van deze verzekering veroordeeld in verband met een verkeersdelict of is bij vonnis de rijbevoegdheid ontzegd? (al dan niet voorwaardelijk)* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting7. Wordt bij u, de regelmatige bestuurder, de bezitter of de houder van het motorrijtuig de rijvaardigheid beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen?* Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting8. Stalt u de auto in een afgesloten ruimte/garage?* Nee JaEventuele opmerking:Ik heb de voorwaarden op deze site gelezen en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. *Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.* Ik ga hiermee akkoordVoorwaarden *Privacy Ik wil me aanmelden voor de nieuwsbriefHoe heeft u ons gevonden? Via: Internet zoekmachine/ Google Vriend en/of kennis Clubblad/ magazine Bestaande klant OverigΔ