Eendagsdekking aanvragenAanvraag Eendagsdekking Na het invullen van dit formulier krijgt u binnen 1 werkdag bericht over akkoord van dekking. In geval van spoed, vul het formulier in en bel daarna met telefoonnummer 0513-646494. Stap 1 van 2 - Persoonsgegevens50%Naam* Dhr. Mw.JuffrouwMevr.Dr.Prof.Rev. Voorvoegsel Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Geboortedatum*Telefoon*E-mailadres* Oldtimer / AutoMerk & Type*Bouwjaar*Brandstof* Benzine Diesel LPGEendagskenteken*Volledige chassisnummer*Heeft u een auto voor dagelijks gebruik?* Ja Nee(Naast deze oldtimerverzekering)Datum RDW keuring* DD slash MM slash JJJJ Plaats RDW keuringsstation*Factuur € 50,-*Als u de oldtimerverzekering bij ons gaat aanvragen dan betaalt u voor de eendagsdekking alleen € 12,- poliskosten. Verzekert u de oldtimer bij een andere adviseur dan ontvangt u naast poliskosten een factuur van € 50,- voor administratiekosten. Ik verzeker de oldtimer elders, stuur factuur van € 50,- ik heb mijn oldtimer(s) al verzekerd bij Veenstra De oldtimerverzekering sluit ik z.s.m. af bij VeenstraSlotvragen1. Is u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen 8 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of onder afwijkende voorwaarden aangeboden of voortgezet? Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting2. Heeft een rechter in de afgelopen 8 jaar u, of iemand die belang heeft bij deze verzekering, de rijbevoegdheid ontzegd? Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting3. Bent u, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen 8 jaar als verdachte in aanraking geweest met politie of justitie? Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichting4. Heeft u of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering in de afgelopen 5 jaar een schade gemeld op een vergelijkbare verzekering? Nee Ja, vermelden bij toelichtingToelichtingΔ